أوافق طوعًا على تلقي العلاج كمريض في مستشفى ذا فيو، بما في ذلك الفحوصات الروتينية والإجراءات الطبية الأولية.
أفوض الأطباء في مستشفى ذا فيو باتخاذ القرارات اللازمة بشأن رعايتي وعلاجي في الحالات الطارئة، حسب ما يرونه مناسبًا.
أقر بحقي في تعيين شخص أو أكثر ليتم إبلاغهم بحالتي الطبية، والاطلاع على معلومات مفصلة في سجلي الطبي، واتخاذ القرارات نيابةً عني بشأن أي علاج أو إجراء أو عملية جراحية في حال لم أكن قادرًا على اتخاذ القرار بسبب حالتي الجسدية أو النفسية. وأفوض بموجب هذا النموذج الشخص/الأشخاص التاليين للعمل كممثلين لي.
بصفتي الممثل القانوني للسيد/السيدة __________، أوافق على جميع العلاجات والإجراءات الضرورية نيابةً عنه/عنها، وأتحمل كامل المسؤولية والالتزامات القانونية المرتبطة بتوقيع هذا النموذج.
أفهم أن من المتوقع مني التعاون مع إدارة مستشفى ذا فيو وطاقمها، والفريق الصحي المخصص من قبل الطبيب المعالج، والذي قد يشمل أطباء، مساعدين، ممرضين، فنيين، أخصائيي تغذية، أخصائيي اجتماعيين، وأي أفراد مؤهلين آخرين مخولين من قبل المستشفى. كما أوافق على الالتزام بكافة سياسات وإرشادات المستشفى
أقر بسياسة الخصوصية الخاصة بمستشفى ذا فيو وأوافق على جمع واستخدام وتخزين بياناتي الشخصية لأغراض العلاج وفقًا لأنظمة وزارة الصحة العامة (MOPH).
أفوض مستشفى ذا فيو بالكشف عن المعلومات الضرورية وتقديم نسخ من سجلي الطبي لشركات التأمين أو مقدمي الدفع أو وزارة الصحة العامة أو أي جهة قانونية أو حكومية تطلب هذه المعلومات.
أوافق على استخدام مستشفى ذا فيو لمعلومات الاتصال الخاصة بي، بما في ذلك أرقام الهواتف وعناوين البريد الإلكتروني، لإرسال مواد تسويقية أو تعليمية لي.
أوافق على تقديم جميع الوثائق المطلوبة عند الدخول، بما في ذلك الموافقات من الشركة أو التأمين لتغطية التكاليف المالية المتعلقة بعلاجي ودخولي للمستشفى.
أنا على علم وأوافق على أسعار مستشفى ذا فيو. كما أقر بحقي في طلب واستلام تقدير تقريبي لتكاليف علاجي وإقامتي في المستشفى قبل تلقي الخدمات أو أثناء الدخول، حسب إجراءات المستشفى.
ألتزم بالحفاظ على ممتلكات ومعدات مستشفى ذا فيو في جميع المناطق، بما في ذلك غرفتي، وأوافق على دفع تكلفة أي تلف أو فقدان أتسبب فيه نقدًا.
أوافق على عدم الاحتفاظ بأي مقتنيات ثمينة أو مجوهرات أو مبالغ نقدية في غرفتي بالمستشفى. وأفهم أن مستشفى ذا فيو غير مسؤول عن أي فقدان لهذه المقتنيات ما لم يتم إيداعها في خزنة المستشفى، وأتنازل عن أي مطالبة بتعويض مالي عنها.
أوافق على الالتزام بسياسات مستشفى ذا فيو، بما في ذلك حظر التدخين، وإحضار الأطعمة أو المشروبات من الخارج، أو الأثاث الشخصي (مثل الأغطية، السجاد، أو الوسائد)، أو الأجهزة الكهربائية أو الإلكترونية غير المصرح بها. كما ألتزم باتباع بروتوكولات المستشفى المتعلقة بمكافحة العدوى، تزيين الغرف، أوقات الزيارة، وتنظيم وجود المرافقين ومقدمي الرعاية.
أقر بأن عدم إخلاء الغرفة خلال ساعة واحدة بعد إجراءات الخروج المالي سيؤدي إلى فرض رسوم إضافية على الإقامة، وفقًا لسياسة مستشفى ذا فيو.
أفهم أن عليّ الاحتفاظ بسجل طبي واحد فقط في مستشفى ذا فيو. وإذا وُجدت سجلات متعددة، أتعهد بإبلاغ موظفي التسجيل لدمجها.
أقر بأنه يجب علي تقديم جميع الوثائق الطبية الخارجية المتعلقة بحالتي ليتم مسحها ضوئيًا عند الاستقبال وإدراجها ضمن سجلي الطبي.
أؤكد أنني قرأت وفهمت وقبلت جميع البنود المذكورة أعلاه، وأوقع هذا النموذج عند وصولي لإجراء العملية الجراحية. وقد استلمت نسخة من تعليمات مستشفى ذا فيو لما قبل التخدير، وأفهم أنه يمكنني طلب نسخة من هذا النموذج الموقع في أي وقت.
